阿里的网络医院：分级诊疗缓解大医院“看病难”

　　2016年1月18日，在湖北省洪湖市洪狮渔场村委会门前，好奇的村民拿着病历本排起了长队。不到十分钟，村民胡天顺在阿里巴巴村淘合伙人的帮助下完成了挂号和病历资料上传，然后通过视频和武汉市中心医院内分泌科医生对话，经过问诊，医生开出了电子药方。1月19日，胡天顺就在家门口收到了药品，药到付款并拿到发票，医保部分再交由当地新农合部门报销。

　　洪狮渔场是洪湖最偏远的村庄之一，三面环水，交通不便。村民看病，去最近的洪湖市中医医院都要先坐车到临近集市，再坐大巴到洪湖市，车程一个多小时;重病大病则需要到武汉的大医院，车程三个多小时。视频看病让村民们既新鲜又狐疑，通过一个电脑屏幕就能看病拿药，解决根深蒂固的看病难问题吗?

　　互联网公司正试图成为传统医疗行业的颠覆者。洪狮渔场就是阿里健康网络医院的首批试点之一，阿里试图从传统医疗服务领域的最痛点——偏远农村开始，通过远程视频、线下影像中心支持，开电子处方，打通药品销售网络，连接从病患到医疗机构、药店和药企的全生态链，从中实现规模化的平台商业价值。

　　过去两年，阿里一直在布局医疗行业，已经布下未来医院、云医院、天猫医药馆、阿里健康APP等“棋子”，而其构筑闭环生态链的终极目标在于药品销售。“我们要打造一个B2C+O2O的医药健康产品销售平台，联动医药健康产品生产企业、批发企业、零售企业，为用户带来更多元化的医药健康产品购买体验。”阿里健康信息技术有限公司(下称阿里健康)副总裁倪剑文对财新记者表示。

　　作为阿里“互联网+”的主要对手，腾讯投资的微医集团，先于阿里成立了乌镇互联网医院，布局以医疗保险为终端的专业医疗服务集团。不过，乌镇互联网医院受微医集团实际控制，相当于一块自我闭环的私立医院试验田。和阿里网络医院欲做平台、破传统医疗格局的“理想”大相径庭。

　　近年来，大批互联网公司加入在线医疗领域“跑马圈地”。据艾瑞咨询统计，2009年，中国在线医疗行业市场规模仅2亿元，至2014年增长到109亿元，2015年估计超过160亿元，市场规模呈指数增长态势。

　　至少超过百亿资本正在向网络医院领域集结。传统医疗行业的壁垒何其坚固，各方利益关系错综复杂，向来“以药养医”的医院，凭什么将处方权和药房收益拱手让给阿里巴巴?阿里湖北网络医院样本是否具有可持续性?能否广泛复制?市场对此仍有大大的问号。但近期在药品监管码上面临“釜底抽薪”危机的阿里健康，做医疗行业的搅局者已是“华山一条路”。

　　分级诊疗难破医院堡垒

　　中国的核心医疗资源一直被医院体系掌控，这是互联网公司难以攻克的堡垒。阿里健康努力多时，仍很难找到愿意合作的医院，根本原因在于其终极目标是将医院的药房搬到自己的天猫医药馆。而对目前公立医院来说，药房收入约占总收入七成以上。

　　此次阿里网络医院的合作方是武汉市中心医院，医院提供包括消化内科、内分泌科、中医科、皮肤科等13个科室的问诊服务。2015年8月，武汉的公立医院已全面取消药品加成(中药饮品除外)，公立医院的收入来源改为服务收费和政府补助两个渠道。这意味着医院将不再从药房获得收入，药品销售与医院收益之间的直接关系被强制斩断。阿里找到了突破口。

　　↑阿里网络医院商业模式图解

　　“跟阿里健康的合作，医院方面的成本并不高，设置一个网络办公室，各科室人员轮流排班问诊即可。”武汉市中心医院党委书记孙昌林对财新记者表示。

　　阿里还在政策层面找到了切入点——分级诊疗，即不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊，旨在将常见病病人留在基层，缓解大医院“看病难”的问题。

　　孙昌林表示，武汉市中心医院现有26家下级医联体医院，与阿里合作打造分级诊疗体系，“首先是基于政策要求，武汉市中心医院承担了推行分级诊疗的任务”。武汉是国家卫计委指定的分级诊疗试点城市。2015年下半年，国务院出台多个文件明确支持分级诊疗，要求积极发展基于互联网的医疗卫生服务，探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用，以延长医疗服务半径，将病人留在基层。

　　阿里抓住了武汉市中心医院有门诊量导流的需求。2014年,武汉市中心医院的门诊量是151万人次，住院病人12万人次，在湖北地区综合实力排名第五。“阿里之前在北京和河北，都和当地排名一二的大医院合作，但阿里无法给医院提供好处，很快医院就不配合，项目就‘黄了’。”一位有网络医院运作经验的人士对财新记者分析称。

　　“阿里能帮医院抓取重症患者。”孙昌林表示，在与阿里的合作中，医院方没有任何直接经济收益，“但以后，医事服务费肯定是医院的主要收入来源，阿里带来的导流可以给医院带来经济收益。”

　　2015年10月，湖北省实施县级公立医院综合改革，在取消药品加成的同时，提升了医事服务费的价格，即提高医务人员的诊疗、手术、护理、中医等医疗服务价格。

　　分级诊疗带来了医疗市场利益重新分配的机会。腾讯投资的微医集团也宣布投资3亿美元建设全国互联网分级诊疗平台，计划在五年内连接全国1600多家重点医院、19万名专家，为1.1亿名实名认证用户提供分诊导诊、预约挂号、在线诊疗、医疗支付等服务。

　　与阿里类似，腾讯投资的微医集团也选择了拥有试点身份的乌镇试水互联网医院。乌镇互联网医院是桐乡市政府主导的“互联网+”项目，在桐乡市政府牵头、乌镇政府支持下，微医集团提供技术支持和合作运营。不过，微医集团借鉴的是美国商业医疗保险模式之一——凯撒模式，即一种由保险、医院、医生三位一体构成的封闭模式。

　　微医集团通过高价控股，与当地一所二级乙等医院桐乡市第三人民医院成立股份制公司，双方共同运营挂靠在桐乡市第三人民医院下的乌镇互联网医院，即“自建医院”。乌镇互联网医院本身并没有强大的医生资源，微医集团通过网上平台，使各地医生利用多点执业政策， 注册为乌镇互联网医院的“线上医生”，提供远程医疗等“虚拟医疗服务”。

　　微医集团也以“分级诊疗”为核心，最终的盈利点落在商业医疗保险，希望像凯撒模式一样，通过“分级诊疗”集中化控制会员的医疗成本和健康管理，赚取商业医疗保险和医疗支出之间的价差。

　　资深医药营销人士、移动医疗分析师刘谦对财新记者表示，“并不看好分级诊疗概念”，因为分级诊疗尚未完全解决上下级医院之间的利益关系。“大医院抢病人，有去无回，小医院并不愿意转诊。而且天猫医药馆入口很深，导流能力有限，流量很难快速跑起来，阿里的平台型商业价值就无法实现。”

　　此外，网络医院能解决的医疗问题也有限。“很多诊疗需要现场检查，才能有判断和医嘱处方。网络医院主要针对复诊和慢性病管理。”孙昌林表示，大量需要检查的病患，网络医院的医生会帮助联系村卫生所、洪湖市中医院或武汉市中心医院，这也是分级诊疗的“三级体系”。

　　医保壁垒，是阿里网络医院无法绕过的难题。据倪剑文介绍，各地医保政策不同，并非所有地区的新农合部门都能报销阿里提供的药品发票。“农村患者需要网络医疗服务来解决看病难题，但农村患者也对价格更加敏感，如果医保问题无法解决，他们买药的意愿就会大幅降低。”刘谦对此分析称。

　　腾讯得到了浙江省人社部门的支持，将乌镇互联网医院纳入浙江省异地联网结算范围，并将其作为全省医保的在线支付试点医院。

　　电子处方权是核心

　　“破解处方垄断的困局是医药电商的第一道坎。”上述网络医院运营人士认为，阿里湖北网络医院试点最重要的价值，是终于获得了电子处方信息，“通过电子处方形成医药大数据库，数据信息的商业价值变现才有诸多可能性”。

　　据阿里健康公布的信息，除了186家药房，阿里健康还与广药白云山、默沙东等药企，欧姆龙、鱼跃医疗等医疗器械厂家，以及信诚人寿保险公司达成了合作意向，显然，阿里尚未成型的医药大数据库已经找到了付费方。

　　电子处方被视为医疗机构的核心信息。“拿不到处方，就拿不到患者信息及需求，自然无法卖药。”据上述业内人士介绍，平安好医生、春雨医生、丁香园等互联网医疗机构，都受困于拿不到处方，无法连通药品销售环节，也无法形成商业闭环。药给力、壹药网、问医问药等药品销售类网站和APP，也因为拿不到处方，只能以非处方药为主，无法真正打开市场。

　　在中国药品市场，近九成的处方药掌握在医疗机构手中，这也是药厂和药商不遗余力地公关医院和医生的原因。据瑞银证券估算，线上处方药经营如果放开，意味着医药电商的市场空间将从2000亿元的OTC(非处方药)市场扩展至近万亿元的“OTC+处方药”市场，进而扩展至3万亿元左右规模的大健康市场。

　　按照阿里“未来医院”计划，一期服务实现线上挂号、缴费、获取检查报告等功能，目前只针对自费的患者，随后争取接入医保结算;二期服务主要通过移动互联网完成电子处方药就近配送，慢性病患者有望不出家门就能拿到药;三期服务将在前两期基础上建立医疗大数据健康服务平台，和医疗设备厂商、医疗机构、智能穿戴设备厂商合作，进行大数据分析整合，对用户进行疾病预防和控制。

　　2014年起，通过支付宝实现的一期服务已达成，并在全国范围内快速覆盖。据阿里方面公布的信息，全国近400家大中型医院加入“未来医院”，覆盖全国90%的省份，服务超过5000万人次，用户通过未来医院就诊时间缩短一半。

　　但在二期服务“电子处方化”上，阿里健康屡屡受挫。2014年，阿里健康在东北三省和北京军区总医院曾先后试点针对自费患者的“电子处方化”，但随着医院支持力量的削减，双方合作并未持续。

　　2014年10月，阿里曾与河北省政府合作，推动“智慧河北”计划，当时河北省省委书记、省长等数位省领导及主要部门负责人出席，河北省卫生厅以规划与信息处的名义下发文件，确定了五家试点医院，以行政命令强势推动电子处方化。阿里董事局主席马云曾称，阿里与河北合作的突破点在医疗领域，阿里将把自己网上医疗销售的医院平台放在河北。

　　当时设计的电子处方平台与阿里投资的“快的”打车APP类似，患者在智能手机上下载阿里健康APP，在医院看病后，医生开具的处方将通过医院信息系统进入阿里电子处方平台，患者如果想在院外购药，就可以通过APP发布购药请求，APP将购药请求分发给附近药店，药店可抢单。

　　为激发患者线下购药的热情和药店送药上门的积极性，刚上线时，阿里曾针对患者和药店进行双向补贴，每单返现5-20元不等，一度业务火爆。但医院并不愿意让渡药房利益，暗中抵制开放处方，再加上阿里健康人事调整、“烧钱”压力渐大，补贴告终，处方平台也快速冷却。

　　相较而言，腾讯投资的微医集团通过控股医院的方式拿到了电子处方，但硬币的另一面是，这类模式规模化复制的机会稀少，且成本高昂。允许社会资本控股的医院非常有限，一般二三线城市位居三位以后的医院才有可能愿意接受控股投资。此外，自建医院模式还需承担硬件设置、医疗器械、人力资源升级等成本，回报周期一般要在七八年以上。

　　微医集团在凯撒模式医疗服务环节上的搭建尚未成熟，最大难点在于中国商业医疗保险尚在萌芽阶段，缺乏成熟的控费及成本核算体系。“凯撒模式关键在于美国私有化医疗服务体系发达，商业医疗保险是社会普遍覆盖的保险形式，而中国这两方面都刚刚起步，微医集团要在中国复制比较难。”上述网络医院运营人士认为。

　　在河北受挫之后，阿里从湖北再寻突破。在没有资金注入和大幅补贴的情况下，阿里运用导流策略，吸引武汉市中心医院打开信息端口。但有医院人士对财新记者透露：“医院向阿里开放的并非HIS(医院信息系统)的全部信息，只是阿里导流部分的增量信息。”这意味着，阿里网络医院能够获得的电子处方数量非常有限，短期内很难形成有效的大数据信息库。

　　规模化复制之难

　　网络医院的后端是药品配送，快速低廉的物流体系是药品配送的难点，也是提高消费者粘性的关键。

　　据倪剑文介绍，在医生下达电子处方后，经患者同意，电子处方将到达阿里健康信息平台，然后由平台派发给天猫医药馆的商户，由商户提供药品和配送。

　　2月3日，国内最大的民营医药物流企业九州通公告称，湖北省食药总局同意九州通下属全资子公司好药师大药房连锁有限公司(下称好药师)试点开展武汉市中心医院门诊药房部分药品远程销售配送业务,并准予好药师在互联网上结算相关费用。

　　这证实了此前财新记者所了解的九州通正与阿里健康联合试水网络医院，并借此打通网售处方药环节：线上看病、处方药线下配送。通过合作，九州通为阿里提供及时配送路径，阿里为九州通提供了处方药上网的关键环节——在线医院，先期试点的就是武汉市中心医院的部分药品远程配送。

　　湖北正是九州通的大本营所在。一位知情人士介绍，医生开具电子处方后，阿里会直接派送到位于天猫医药馆的好药师大药房，并提供消费者电话及地址等信息，九州通位于武汉的仓库进行分拣集单、配送到县城一级，再由阿里村淘的菜鸟网络配送到村一级。

　　在速度上，“当天15时以前的订单，次日下午就能送货上门”。上述知情人士介绍，在价格上，处方药由国家统一定价，九州通不加价;OTC(非处方药)则由市场定价。“九州通都是直接从厂商拿货的，所以价格上也有优势，村民买药肯定是划算的。”目前都是向村民免费配送，物流成本由九州通与阿里平摊，“九州通补贴到县，阿里补贴到村，一单补贴10元左右”。

　　“最大的难题在于，物流需要规模经济降低成本。前期处方量不足，如果不能快速跑量，成本补贴将难以为继。”刘谦认为。

　　乌镇互联网医院与国药集团、金象网等也展开了战略合作，国药集团可根据电子处方为患者及时配送药品，或者让患者就近自提，但在配送速度和收费标准上尚无明显优势。

　　然而，目前帮助在湖北网络医院试点中解决药品物流问题的九州通未来亦极可能成为阿里的竞争对手。九州通自2011年起涉足医药电商业务，2015年开始重点布局网络医院，其全资子公司好药师与北京中环肛肠医院签订战略合作协议，意图打通电子处方环节。

　　“阿里健康的根本目的是做平台，从入驻天猫医药馆的药企和药店方面抽取平台服务费用。目前只针对好药师导流，显然无法真正实现阿里的商业目标。”刘谦说。

　　2014年1月，阿里斥资13亿港元入主中信21世纪，拿到了药品监管码平台和医药电商直销牌照，将空壳公司更名为阿里健康，并于2015年4月注入天猫医药馆，8月推出“未来医院”计划，开始深入线下医药零售环节。

　　但网售处方药的政策在几度风传后迟迟不肯放开，导致阿里始终无法吃到处方药这块“肥肉”。国家药品监管总局数据显示，截至6月底，医疗器械、OTC药品及计生用品三大类目合计占天猫医药馆总体销售额的98%。

　　中国医药电商近年呈现井喷式发展，互联网巨头、药企巨头、药商巨头都想分食。中国医药物资协会数据显示，2010-2013年，中国医药电商规模年均增速达到250.35%，网上药店规模也从35家增长到132家。2014年市场容量进一步扩大，全年销售规模达到100亿元，网上药店数量达到249家。

　　仅从平台竞争来看，2014年年末，京东拿到了互联网药品交易第三方平台的牌照，至此，京东、天猫、1号店都成为合法的医药电商流量平台。刘谦分析：“众多竞争对手进场，阿里想一家独大，形成像淘宝一样的基于跑量的平台经济并不容易。”

　　阿里湖北网络医院的样本隐含了多重前提条件：医院必须取消药品加成;地区行业排名三位以后，有分级诊疗体系;物流配送企业专业、快速、低廉，至少在省级范围内全覆盖。“同时满足这些条件的地方并不好找。”一位业内人士认为，与微医集团想打造的独立封闭的凯撒模式医疗服务圈不同，阿里需要快速复制和导流才能形成利润点。

　　与此同时，阿里承担的药品监管码平台也备受争议。2015年“两会”期间，阿里因销售药品监管码相关的信息资源和互联网产品而遭到药品制造、销售及流通企业的集体反对，国家食药总局不得不出面表态，称药品监管码相关信息绝不能用于商业服务，叫停了阿里的变现企图。

　　2016年1月26日上午，湖南养天和大药房企业集团有限公司一纸诉状投至北京市第一中级人民法院，同时在京召开新闻发布会，通告起诉国家食药总局。诉讼表面看是药品零售企业对国家食药总局的“民告官”，实质矛头直指药品监管码实际运营方阿里健康。

　　1月27日上午，国家食药总局在北京召开药品电子监管工作座谈会，副局长孙咸泽在内部会议明确表示，将收回阿里健康对药品电子监管系统的运营权，并将与会企业的意见上报国务院。

　　一位接近阿里健康的人士对财新记者表示，在所有权和运营权方面，药品电子监管码一直属于国家食药总局，阿里健康只是“代理运营”，国家食药总局作为运营权的实际拥有者，随时可以让阿里健康出局。

　　失去监管码，几乎令阿里健康的前身——中信21世纪价值尽失。市场人士认为，药品电子监管码是目前阿里健康最大的砝码，也是给资本方讲述的最有吸引力的、独一无二的故事，这个故事如果不在了，阿里只能重新寻找医疗领域的其他道路。