河南南阳市：使用医保卡没有潜规则

　　连日来，一则《良心话：有医保卡的注意了，别再傻乎乎被坑了!》微信朋友圈热传：“看门诊自费金额超过1200元后，超出部分可报销60%;住院时，医保卡里一分钱没有也没关系，个人只需负担1/3的费用……”6月25日，市医保中心明确答复，南阳市城镇职工(居民)参保人员并没有上述报销政策，网传 “医保卡使用攻略”是谣言。

　　门诊

　　报销比例不同

　　谣言一：看门诊用完卡内余额后，如自费金额超过1200元，超出部分是可以享受报销的，比例是60%。

　　真相：南阳市城镇参保职工医疗保险目前看门诊就医时，可使用医保卡内个人账户金额支付;15种门诊规定病种由参保人申请并通过鉴定后，可在选定的定点医疗机构按月限额享受门诊医疗报销待遇，肾功能不全透析、器官移植报销比例为80%;其他病种在职职工报销比例为70%，退休职工报销比例为75%。

　　南阳市城镇参保居民在定点医院门诊就医时可持卡报销，门诊统筹每人每年最高报销300元，无起付线，报销比例50%~60%;14种门诊规定病种，由参保人申请并通过鉴定后可在选择的定点医院每月按60%的比例限额报销。

　　住院

　　个人负担不等

　　谣言二：自费部分是可以累加的，每年只要达到1200元，超过部分就可按比例报销。生病住院个人只需负担1/3费用。

　　真相：生病住院个人负担多少费用是由三方面因素决定的，不是网传的“只需三分之一”。

　　个人负担费用的多少，一是要先看参保人员类型，即参保人员参保的类型是城镇职工基本医疗保险，还是城镇居民基本医疗保险。参保人员类别不同，住院起付标准 (即常说的“门槛费”)、报销比例是不一样的;二是看住院的医院级别，级别不同，门槛费、报销比例也不同，职工医保住院次数不同门槛费也不同;三是要看参保人员应用的诊疗项目、用药是否属于医保统筹基金支付范围。甲类诊疗项目、药品属于百分之百支付的项目;乙类诊疗项目、药品医保支付部分费用;另外，丙类诊疗项目、药品等在医保目录之外，是不支付的。

　　例如，今年45岁的南阳市城镇职工在职参保人张三生病在市中心医院治疗，属于年度内第一次住院，医疗费共需6000元，其应用的所有药品、诊疗项目都属于甲类，都属于百分之百医保支付的项目。

　　市中心医院属三级医院，年度内首次住院起付标准为600元，在职职工医保报销比例为78%，个人自负比例为22%。因此，张三在这次住院个人需要负担的费用为600元+(6000元-600元)×22%=1788元。张三个人负担的费用，在医保卡个人账户有钱情况下，可以用医保卡个人账户的钱，也可以用现金。

　　转诊

　　南阳没有规定

　　谣言三：“去医院看病之前一定要到社区医院转一下，这样才能报销。”

　　真相：当然这也是谣言，市医保中心没有这种规定。市参保职工或居民生病时可直接持卡在市医保定点医院住院，无需转诊。“我国各地医疗保险统筹层次不同，报销的政策也存在差别，不排除个别城市有这种规定。”