城乡全覆盖：成都医保“三部曲”

　　不断提高人民群众的医保水平，让老百姓有钱看病、看得起病，是成都市基本医疗保障制度建设的核心理念，也是多年来成都市委、市政府一以贯之的追求目标。

　　从没有基本医疗保险，到有基本医疗保险，又从参加的四个险种，简便到“一卡通”，而且住院报销也不再必须到参保地报销了。随着统筹城乡基本医疗保障制度的建立和完善，一千多万成都人“病有所医、医有所保”的梦想，成为现实。

　　这一保障机制，不仅仅是在四川省，在整个中国，也是走在前列的

　　成都市温江区柳城镇居民蒋芬芳，十年来深刻体验了成都医保的三大变化。2001年以前，她家五口人中，只有在国有企业工作的丈夫张为民有劳保医疗，她和公公、婆婆，以及儿女均没有医疗保障；2009年以前，她家分别参加了4种成都市基本医疗保险，享受着4种不同的医疗保险待遇；如今，家里五口人持的都是“成都市医疗保险卡”，在成都市范围内，无论他们走到哪里，都可以刷卡住院看病买药了。

　　从没有基本医疗保险，到有基本医疗保险，又从参加的四个险种，简便到“一卡通”，而且住院报销也不再必须到参保地报销了。蒋芬芳家庭的医保经历，是成都市建立健全医疗保障体系，实现基本医疗保险全民覆盖，不断提高保障水平的一个缩影。

　　制度缺失与碎片化，制约基本医疗保险的一体化

　　我国现行的医疗保障制度，是按照城乡、户籍、职业进行设计实施的。从不少地方的实践来看，即使在同一劳动力市场上，公费医疗制度与职工基本医疗保险并存运行。此外，部分地方还出台了面向就业人员、失地农民等群体的多元医保制度，从而导致人们被拘囿于各种特定的制度之内。

　　由于目前我国医疗保险基金大多是区县统筹，在风险分摊范围非常小的情况下，医疗保险制度的过度分割和碎片化，阻碍了社会成员的合理流动，削弱了医疗保险基金的互助共济能力和抗风险能力，造成了制度之间受益群体权益的不公平，并固化了现有的城乡二元结构和现有的社会阶层结构。

　　节点一：2007年前，基本医疗保障制度的缺失，不仅影响基本医疗保险的公平性，而且严重制约着成都经济社会的协调发展。

　　2001年以前，成都市的医疗保障制度严重缺失，在农村实行的合作医疗随着农村集体经济的瓦解而崩溃，只有国家、机关事业单位和国有企业实行公费医疗和劳保医疗制度，其余的人群没有任何医疗保障。

　　2001年，成都市按照国家医改方向，首先进行了城镇职工医疗保险制度改革，将用人单位的职工和个体工商户等自由从业人员纳入了城镇职工基本医疗保险制度，但是农村居民、城镇无业居民、进城务工农民、失地农民、学生儿童等人群仍然没有任何医疗保障，这些人群基本医疗保障制度的缺失，不仅使群众“看病难、看病贵”问题突出，而且严重制约着成都经济社会的协调发展。

　　节点二：2007年至2009年，成都市以7种医疗保险制度使全市人民群众都享有了基本医疗保障，但医疗保险制度的条块分割、政策碎片化等矛盾和问题依然存在，制约了基本医疗保险的一体化。

　　尽管2007年成都市以7种医疗保险制度使全市人民群众都享有了基本医疗保障，但是由于这7种制度均是以人员身份设计，而且市县不一，随着体制改革的进一步深化，如产业结构调整、国有企业改革、城市户籍管理制度创新等，医疗保险制度的条块分割、政策碎片化等矛盾和问题日趋突出。

　　条块分割，制度、政策碎片化。到2007年，成都市按人员身份设计，一共用7种基本医疗保险制度对城乡常住人口和暂住人口，城镇职工、城镇居民、农村居民、农民工、失地农民、学生儿童等城乡各类人群进行了全覆盖。但是7种制度除了覆盖的对象不一致外，在区县之间、险种之间的政策差异均较大，根本无法实现很好地转移和对接，尤其是随着经济社会的发展，人员身份转移和工作的流动日趋频繁，同一城市的基本医疗保险却不能实现有序地转移和对接，已经成为燃眉之急，亟待解决。

　　城乡之间的医疗保障水平差距较大。由于基金征收标准不同，待遇水平差距较大。以2008年的新农合的筹资水平为例，新农合的筹资水平仅为城镇职工的十分之一，是城镇居民的三分之一，待遇水平也相应低于城镇职工、城镇居民。同时，由于新农合、城镇职工、城镇居民三项制度的政策制定是各区（市）县根据自身经济发展水平而定，所以导致各区（市）县之间的基本医疗保险待遇也不尽一致，进一步导致医疗保障城乡二元分割。

　　多层统筹，复杂而不便管理。以城镇职工基本医疗保险为例，在成都市行政区域内，既有省级统筹、又有行业统筹，既有市本级统筹、又有区（市）县统筹，统筹单位达23个。多层统筹的最大缺陷是造成多头管理，基金分散，抗风险能力弱。

　　经办管理不统一，给医院和参保人员带来极大不便。由于不同人群的医疗保障由各级政府不同部门分别推进，城镇职工基本医疗保险由劳动保障部门主管，新农合由卫生部门主管，制度设计各自为阵，医疗保障资源配置城乡分割，存在重复建设现象。同时，由于7种医疗保险制度不仅有各自的一套信息系统，而且经办管理流程也不尽一致，一方面导致经办程序繁琐，资源浪费，另一方面给医院和参保人员带来极大的不便。

　　从全覆盖向城乡一体化医保体系迈进

　　从2007年开始，成都市以人人享有医疗保障为目标，在全市打破城乡居民身份界限，建立全市统一的城乡基本医疗保险制度，实现城乡一体、全民医保的跨越。

　　路径一：体制创新，在制度构架上实现城乡统筹

　　解决这一问题，首先面临的是城乡基本医疗保险制度间缴费标准和待遇的差异，为此，市委、市政府首先将农民工和失地农民的医疗保障待遇全部与城镇职工基本医疗保险统一，同时，通过调整财政支出结构，加大对城乡居民，尤其是缴费能力较弱的农村居民的财政补助力度，提高农村居民的筹资水平，将原城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和大学生基本医疗保险归并为城乡居民基本医疗保险制度,并在制度设计上充分考虑农村和城镇经济水平的差距,设定了三个档次的缴费标准和报销待遇。

　　二是统一了全市医疗保险政策，全市基本医疗保险的参保范围、缴费标准、待遇水平、管理办法全部统一，区（市）县不再另行制定相关规定，全市参保信息和报销待遇数据全部集中进行管理,即使是城镇职工和城乡居民两种制度,在制度框架上也完全一致,只有参保范围、缴费标准、待遇水平的区别。

　　三是全面实行基本医疗保险基金市级统筹，有效解决过去统筹层次不一、统筹层次较低导致的全市基本医疗保险政策不一、管理多头和基金分散、抗风险能力较弱等问题。

　　路径二：规范管理，在经办操作上实现城乡一致

　　在2007年以前,成都市的各项医疗保障制度均有各自的信息系统，经办管理流程不尽一致。针对原城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、少儿互助金、城镇居民基本医疗保险政策、管理不一致的问题，采取“统一管理办法，统一经办流程，统一计算机信息系统，统一设定点医疗机构和‘三个目录’”的工作措施。一是在全市范围内统一了政策，实现政策依据的统一。二是建立开通了全市统一的“成都市城乡基本医疗保险信息系统”，住院医疗费用实现了网上结算，参保职工购药实现了“一卡通”。三是将不同险种和市、县两级的定点医疗机构和定点零售药店进行整合，实行统一管理，将原不同险种和市、县两级的药品、诊疗、服务设施目录（简称三目）也进行整合，实行统一管理。四是在基金筹集、基金监督管理、结算拨付等方面明确部门责任，实行统一管理。

　　路径三：兼顾公平，在待遇标准上实现城乡衔接

　　缩小城乡差距，兼顾公平与效率是基本医疗保险的长期发展目标。围绕这个长远发展目标，成都市不断完善各种制度，2008年制定《成都市城镇职工基本医疗保险办法》、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，实现了全市农村和城镇居民参保人员医疗保障水平的一致；降低缴费标准，提高报销待遇，不论是城镇职工，还是城乡居民的医疗保险待遇水平都有较大的提升，在一定程度上再次缩小了城镇职工和城乡居民的差距。

　　路径四：整合资源，实现机构设置上的城乡统一

　　2006年，成都市在全国省会城市中率先将新型农村合作医疗和中小学生、婴幼儿住院医疗机构进行整合。2007年，又将市医疗、工伤、生育保险与市新型农村合作医疗和市中小学生、婴幼儿住院医疗管理业务合并。在机构上，成立市医疗保险管理局，统一管理、指导全市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等覆盖城乡的所有医疗保险和工伤保险、生育保险经办工作。到2008年，各区（市）县按照市政府要求，也相继筹建成立医疗保险管理局，至此，全市城乡医疗保险经办工作全部实现归口管理。

　　统筹城乡全民医保体系初步建成

　　通过不断的体制创新和探索实践，全市医疗保障制度突破了城乡分割二元结构，实现了城乡常住人口和暂住人口基本医疗保险全覆盖，城镇职工、城镇居民、农村居民、农民工、失地农民、学生儿童等城乡各类人群都有医疗保障制度安排。

　　缩小了城乡医疗保险差距，促进了城市进步

　　随着城乡统筹、覆盖不同人群、兼顾不同层次医疗需求医疗保险政策的不断完善，实现了基本医疗保险城乡统筹一体化，城镇职工和城乡居民的医疗保障水平的差距正逐步缩小，城乡居民医疗负担明显减轻。

　　2011年，各级财政对城乡居民基本医疗保险补助标准由2007年的40元（农村居民）和80元（城镇居民）统一到每人220元，筹资标准调整到每人每年320元和260元，与此同时，城乡基本医疗保险报销水平也进一步提高。从2010年起，成都市城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到城镇居民可支配收入的6倍， 2011年达12.5万元，较2007年提高了4.5万元以上；政策范围内报销比例较2007年提高30%以上。

　　城乡医疗保险管理水平、效率大幅提升

　　由于成都市基本医疗保险在信息系统、管理办法、经办流程上的高度统一，全市医疗保险制度的管理水平和效率大幅提升，充分实现了“惠民、利民、便民”目标，受到广大人民群众的普遍好评，在2006年、2007年“新型农村合作医疗”、“城乡医疗保障体系全覆盖”两个事件先后被市民高票评选为“建设成都杰出贡献奖”。

　　不断提高人民群众的医保水平，让老百姓有钱看病、看得起病，是成都市基本医疗保障制度建设的核心理念，也是多年来成都市委、市政府一以贯之的终极目标。随着统筹城乡基本医疗保障制度的建立和完善，一千多万成都人民“病有所医、医有所保”的夙愿,已从梦想步入现实。