云南：医保一卡通七月“试水” 三州市率先异地结算

    普洱市景东县的陆奶奶退休后来到昆明的女儿家中安度晚年，虽然这边的条件比老家好很多，但老人却有块始终放不下的心病——看病住院很不方便。原来，陆奶奶在单位办理过医保，但社保卡离开参保地就不能使用，如果在昆明就医，必须个人先垫付医药费，再拿发票回老家报销，来回折腾不算，时常要等三五个月才能拿到报销款，给家庭经济带来很大压力。 

　　6月1日举行的《云南省基本医疗保险异地就医服务管理办法》(以下简称《办法(听证稿)》)听证会给陆奶奶带来了福音：今年我省将在普洱、曲靖、怒江 3州市开展医保异地就医试点工作，参保人员只要凭借社会保障卡，就可以在省内的任何定点医疗机构就医，或在任何定点药店购药，医药费用实行实时结算，立即可以享受到与本人统筹地相同的医保待遇。总结试点经验后，计划在2010年试点范围扩大到大多数州市，2011年在全省范围内实现医保“一卡通”。 

　　对于这项涉及面广泛、社会关注度极高的政策，省人力资源和社会保障厅按照“阳光政府”四项制度要求，召开听证会，广泛听取社会各界代表意见。通过公开报名和邀请两种方式产生的21位听证代表一致认为，必须尽快开展异地持卡就医、联网实时结算的试点工作，使参保人员异地就医垫付费用的问题得到及时有效的解决。 

　　参保群众热切盼望 

　　经过十多年的积极探索和不断实践，我省目前已基本建立起了覆盖城镇职工和即将覆盖城镇居民的基本医疗保险制度。据今年一季度的统计，全省共有 628.42万人参加了城镇职工及城镇居民基本医疗保险。实践中出现了两大突出问题：一是现行医疗保险统筹层次低，无法在较大范围内实现风险共担；二是各地保障标准存在明显差异，各统筹区之间的医保政策和管理办法各不相同，形成了明显的“割据”状态。 

　　与此同时，随着经济社会的发展，不同区域人员流动日益频繁，参保人群就医需求日益多元化，参保人员要求解决异地就医便利化的呼声越来越高。据估算，截至去年底，我省异地安置人员(包括异地工作、异地退休和长期异地生活等)超过50万人，仅2008年办理异地安置和转院转诊的人数就达到10多万人次。另据2007年的一项调查，我省异地就医医疗费用的支付以个人垫付为主，个人垫付医疗费金额在5000-10000元的人数最多。从总体趋势上看，多数州市都有垫付费用增多而垫付难度增大的现象，此外还存在异地就医手工报销周期长、报销手续繁琐复杂，医保经办机构对异地就医的业务难以进行有效监管和稽核等问题。 

　　基本医疗保险异地就医难，这一群众普遍反映的问题引起了省委、省政府和省有关部门的高度重视，今年省政府的工作报告中，将开展异地就医服务管理试点列为省政府今年的一项重点工作。根据年底工作计划，我省在年内将启动异地就医服务管理试点工作，并适时在全省范围内推开，建立起符合未来发展要求和适应参保人员实际需要的就医服务管理体系。 

　　到异地普通门诊可直接刷卡 

　　听证会上，省人力资源和社会保障厅副厅长张玉祥作为决策发言人对我省异地就医服务管理的相关问题进行了说明。他介绍，根据《办法(听证稿)》，持卡异地就医的人员必须是基本医疗保险参保人员，其中首先解决异地就医垫付费用情况较为突出的参保城镇职工异地就医问题，试点条件成熟后再扩展到城镇居民。新型农村合作医疗参合人员由于体制问题，暂未纳入服务范围。同时，只解决我省行政范围内的异地就医问题，不能实现跨省持卡就医联网。 

　　符合办理异地就医的参保人员包括四类：转外就医(异地转诊)、异地工作、异地退休安置和长期异地生活、出差或探亲等。根据前期课题研究结果，我省异地就医服务管理的重点是异地退休安置人员和长期异地生活居住的人员，因此《办法(听证稿)》重点解决的也是这部分参保人员的问题。 

　　如何才能享受医保“一卡通”服务？《办法(听证稿)》根据异地就医的不同情况做出了规定：对于异地普通门诊、异地定点零售药店购药的参保人员，可直接凭借社会保障卡在就医地“两定”机构(定点药店、定点医院)就诊或购药；对于异地特殊病和慢性病门诊就医、异地住院医疗、异地门诊抢救等3种情况，参保人员必须首先向参保地医疗保险经办机构提交申请，并办理相关备案手续，经审批同意并在医保系统内进行身份标识及选择定点机构确认后，方可在就医地享受住院、慢特病门诊、门诊抢救等医保待遇；参保人员如发生异地门诊抢救的，本人或亲属应在2个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理相关手续。 

　　医保待遇执行参保地标准 

　　异地就医的医保待遇，是参保人员最关心的问题。《办法(听证稿)》中，采取的是“参保地待遇”模式，即参保人员异地就医时享受的医保待遇与其参保地医保待遇一致，并按照其参保地的医保待遇政策进行费用结算。医保待遇资格的确认、医保待遇水平的确认，如基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准的支付范围及支付标准；医疗费用起付线、支付比例和最高支付限额等，均执行参保地的规定。 

　　为何不采取执行就医地待遇政策？张玉祥介绍，一方面是考虑到政策的公平性，参保地和就医地的就医待遇、缴费标准政策差别较大，如按就医地待遇执行，则将侵占就医地其他参保人的权益；另一方面是考虑到政策的稳定性，如果采取执行就医地待遇，则政策调整太大。 

　　异地就医发生的医疗费用如何支付，是参保人员关注的重点，“最核心的就是要解决异地就医人员垫付医疗费用、报销周期长的问题。” 按照《办法(听证稿)》，参保人员只要凭借社会保障卡，通过读卡器进行身份识别，就可以在异地刷卡购药，刷卡看普通门诊、慢特病门诊或者住院，之后由定点医疗机构进行费用结算，个人只需要承担按医保政策规定的应自付或自费部分的费用，其余费用则由就医地医疗保险经办机构与“两定”机构结算。 

　　据了解，我省的做法在异地就医方面实现了两大突破：一是实现“个人账户漫游”，在全国率先实行参保人员在全省范围内异地持社保卡购药和普通门诊就医；二是突破“异地就医‘两定’机构重新定点的限制”，现有的所有“两定”机构均可为参保人员提供异地医疗(药品)结算服务。 

　　将成立省级异地结算中心 

　　实现异地就医的关键，在于完善异地医疗费用结算制度。《办法(听证稿)》采取了“委托付款”的结算方式。经过费用审核后，由就医州市级医保经办机构先垫付应由统筹基金和个人账户支付的费用，并及时拨付“两定”机构。(其中，在昆明地区发生的异地就医费用由省医保中心与其“两定”机构进行结算付款)。省人力资源和社会保障厅将成立省级异地结算中心，负责监督各统筹区的医疗保险经办机构之间的费用清算和相互划拨。 

　　为了加强医保资金监管，建立异地协查机制，降低管理成本，避免纠纷，《办法(听证稿)》还提出了“就医地管理”的模式。即就医地医疗保险经办机构对参保人员异地就医发生的费用进行审核，扣除不合理费用，并负责对定点医疗机构和定点零售药店提供的医疗药品行为的真实性和合法性进行核实，必要时开展稽核，确保医疗保险基金的合理支出。为保证资金安全，《办法(听证稿)》规定，资金的划转只能通过银行进行，不得以现金形式划拨。 

　　3州市7月起试点 

　　“医保异地就医，是党委、政府高度重视、人民群众迫切需要、社会各界高度关注的事情，即使面临许多困难，也必须加快推进。” 张玉祥表示，推进异地就医工作过程中，我省将坚持“稳步推进”原则，首先选取普洱、曲靖、怒江3个州市开展试点，争取在 7月份实现3州市的参保人员在昆明持卡就医的联网实时结算。 

　　为了试点顺利开展并实现全省推广，我省正紧锣密鼓地进行两项重要的前期工作。一是提高医保统筹层次，计划用两年时间，将全省各地从县级统筹全部升级到州市级统筹，医保人员数据集中到州市级医保经办机构；二是加快异地就医联网结算系统软件开发的进程，确保按时完成系统建设，为异地就医服务管理业务运行提供完善的技术支持。